Новые приказы Минздрава грозят остановкой работы большинства стоматологий уже с 1 января 2021 года
Более 80 уральских стоматологов обратились с коллективным письмом к министру
11.12.2020
С января 2021 года Правительство России меняет правила работы стоматологий. Двумя приказами Минздрава вводятся новые требования по оснащению стоматологических кабинетов дополнительным оборудованием и персоналом, которые в свою очередь, влекут за собой необходимость расширения площадей помещений. Многие существующие клиники не вписываются в эти требования. Они оказались под угрозой закрытия, а те, что останутся, вынуждены будут поднять стоимость услуг. О том, чем чреваты новые правила, и что по этому поводу думают законодатели и профессиональное стоматологическое сообщество - в материале veved.ru.
С 1 января 2021 года вступают в силу два приказа Министерства здравоохранения РФ – № 560н от 9 июня 2020 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» и № 786н от 31 июля 2020 года «Об утверждении правил проведения рентгенологических исследований».
Согласно содержащимся в них нововведениям, рентгенологические исследования теперь должны проводить только врач-рентгенолог или рентген-лаборант, а в течение 24 часов после снимка ими обязательно должен быть выдан протокол с описанием результатов обследования.
Кроме того, теперь каждая стоматология будет обязана иметь, как рентген-аппарат для прицельных дентальных снимков (радиовизиограф), так и ортопантомограф (ОПТГ), что, согласно СанПиН, требует дополнительной площади кабинета.
Директор екатеринбургской стоматологической клиники «ПрезиДЕНТ» Олег Гнусин признаёт, что изменения в нормативно-правовом регулировании работы рентген-кабинетов нужны, однако не те, что предлагает Минздрав:
«Начнем с того, что вопрос о рентген-кабинетах назрел уже давно – требуется замена старого закона об организации рентген-кабинетов. Старые, ещё советские СанПиНы рассчитаны на рентген-аппараты, выпущенные у нас в СССР – излучения на них зашкаливали, так как не было предусмотрено защиты от излучения. Современное рентген-оборудование мировых лидеров модернизировано и улучшено по нормам и требованиям рентгенологов и физиков всего мира. И только наши физики и Минздрав не принимают эти нормы.
Смысл изменений должен быть в том, чтобы заменить старое неинформативное оборудование на новое, то есть разрешить (если этого хотят врачи и пациенты) установить КТ 3D (томограф, позволяющий получить цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы – прим. ред.) вместо устаревших аппаратов ОПТГ (ортопантомограмма – метод рентгеновской съёмки, позволяющий получить развёрнутое на плоскости панорамное изображение зубов с челюстями и прилежащих к ним отделов лицевого скелета – прим. ред.), а так же RVG (радиовизиографическое исследование, делающееся с помощью аппарата для прицельных снимков и позволяющее увидеть полную картину состояния одного-двух зубов – прим. ред.) в каждом кабинете для лучшей диагностики, без дополнительных требований – врачи и пациенты довольно грамотные в этих вопросах».
Гнусин считает, Минздрав никак не способствует решению одной из важнейших проблем в сфере в кризис - выжить и сохранить рабочие места.
«Ведь никого не удивляет рамки рентгена на всех вокзалах и в аэропортах! И требований защиты, как заметили, там нет – все толпами стоят и сдают сумки и делают рентген с поднятым руками. И вместо этих новых законов для облегчения жизни врачей и пациентов Минздрав делает всё в точности до наоборот – выпускает эти приказы, да ещё и в кризис – когда финансовая сторона – выжить и сохранить рабочие места – наиболее актуальна.
То есть предлагают установить дополнительно к имеющимся ещё и аппарат ОПТГ, а это 1,5 – 2 миллиона рублей просто так, поскольку многие аппараты КТ 3D делают такие снимки. Вдобавок к этому описание снимков рентгенологами, которых в институте не учат делать описание стоматологических заболеваний. А вот врач-стоматолог получает эти знания. И где логика? её нет – очередные поборы за согласования допоборудования и проекты», – возмущается Гнусин.
Схожего мнения придерживается хирург-имплантолог стоматологии «White», депутат Екатеринбургской гордумы Владимир Козлов:
«Аппарат ОПТГ стоит около миллиона рублей. Когда клиники, которые могут себе позволить его купить, купят, эти расходы переложат на пациентов, то есть, грубо говоря, будут всем избыточно назначать эти исследования. Скорее всего, будет какой-то план по снимкам – снимок ОПТГ стоит порядка 1000 рублей, будет в месяц снимков сто план поставлен врачам, и они будут просто дополнительно назначать эти снимки, обосновывая их необходимостью, хотя на самом деле они не так и необходимы».
«Во-первых, для того чтобы установить этот аппарат, нужно, чтобы рентген кабинет обладал определенной квадратурой – 8 квадратов он должен быть плюс на каждый дополнительный рентгеновский аппарат 4 квадрата. То есть, либо у тебя есть это помещение, и ты можешь купить, и это тогда хорошо, а если не можешь, то придется что-то переделывать, искать какие-то квадратные метры, делать реконструкцию помещений. Это тоже дополнительные финансовые затраты.
Другая сторона вопроса: для того чтобы ввести в эксплуатацию аппарат, нужно санэпидразрешение в Роспотребнадзоре – это и раньше длилось где-то около месяца, сейчас, если это будет массово, я не знаю, как они будут выдавать, но работа с нарушением этих правил, которые установлены новым приказом Минздрава с 1 января, – это оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Собственно говоря, это состав уголовного преступления – несоблюдение этих правил можно подвести под 238-ю статью УК. И формально состав возникнет в момент, как вступит в действие порядок, и когда у вас не будет оборудования», – говорит Козлов.
Козлов также считает, что многие клиники либо уйдут в подпольную работу, сняв вывеску, либо закроются вовсе: «Я думаю, что частично закроются клиники, небольшой процент вообще в нелегальное положение уйдет – не знаю, снимут вывеску, кто-то, скорее всего, будет просто ждать, пока к нему не придут, - считает депутат, - Но когда начнут приходить – это будет всё печально, после прихода контролирующих органов, скорее всего, будет закрытие бизнеса, если он недостаточно крупный. У крупных-то это оборудование есть, а небольшие стоматологии, они под ударом».
Владимир Козлов уверен, что пациенты однозначно пострадают, потому что все расходы по оборудованию, которые понесут клиники, будут однозначно переложены на пациентов, и невозможно будет определить, назначено ли исследование целесообразно, или для того чтобы отбить расходы на оборудование.
«Второй момент – это описание снимков врачом-рентгенологом. Рентгенолог теперь по новому приказу должен в течение 24 часов составить на снимок акт в установленной форме, и передать в клинику. Во-первых, врачи-рентгенологи не очень понимают в стоматологии, во-вторых, в стоматологии идет огромный объём снимков, то есть может быть до 30–40 в смену, и такой объем заключений – я просто слабо представляю, кто сможет такой объем заключений сделать. Это надо, чтобы несколько рентгенологов в штате были. Скорее всего, будет так: врачи-рентгенологи будут продавать свою подпись и печать, а врачи-стоматологи уже сами будут писать заключение. Но опять же, эти подпись и печать будут стоить порядка, думаю, что 200 рублей, и, соответственно, снимки будут дороже.
Сейчас врач-стоматолог сам интерпретирует, смотрит, определяет, потому что врач-стоматолог учился на это, это его повседневная забота, он знает куда смотреть и что смотреть. Врачи-рентгенологи никогда наши снимки не смотрели, потому что они в этом не разбираются. Более того, есть снимки специализированные, как телерентгенограмма – это боковая проекция головы, используется в ортодонтии, там углы между костями считаются, этот снимок представляет чисто математический интерес для ортодонта, он нужен для планирования лечения, все рентгенологические образования вообще там не важны, а сейчас его тоже нужно будет описывать рентгенологу – никто не понимает, для чего это и что там описывать», – поделился с veved.ru Козлов.
Коллега Владимира Козлова по думе, депутат Константин Киселёв поднял эту проблему у себя в Facebook: «Как вы думаете: ситуация с пандемией привела к тому, что федеральные власти одумались, прекратили "оптимизацию" медицины, начали вкладывать в здравоохранение деньги и задумались о стратегии? Ответ: сильно сомневаюсь. Тому доказательство – ситуация со стоматологией.
Теперь на каждый снимок отчёт, писанина, протокол. Не лечение, не для пациента, а для отчётности, для бумажки. А это время, время и время. <…> И главное. Цены. Поднимется ли цена? Станет ли стоматологическая помощь доступнее? Ну-ну. Рост цен гарантирован, доступность будет снижаться. И сейчас все не дёшево. И сейчас не всякий может себе позволить регулярное обследование. И сейчас идём только тогда, когда уже терпеть нет сил. А что будет с такими приказами Минздрава? Нас опять обрекают на болезни, на страдания, на бесправие».
«В завершении темы хотел бы отметить, что власти уже пора прислушиваться к бизнесу любого уровня и для принятия каких-либо законов или приказов советоваться с сообществами и ассоциациями всех уровней. И только совместно можно добиться улучшения жизни наших граждан», – заявляет Олег Гнусин.
Но власть, похоже, привыкла сначала делать, а потом думать. И далеко не факт, что после того как подумает, решит прислушаться к другому мнению. Вот что по этому поводу пишет Киселёв:
«Сразу после первого письма в мой адрес обратился в Минздрав. Вчера получил ответ. Его суть: мы создали рабочую группу, мы подумаем. Это все. Это вся забота Минздрава о нашем здоровье. Вместо того, чтобы повышать доступность, предпринимать меры по снижению стоимости стоматологических услуг, стимулировать конкуренцию на рынке, ОНИ там наверху создали рабочую группу. Красавцы. Надежды на разум федеральной власти давно нет. Более того, все больше уверенности в ее маразме.»
Но представители федеральной власти, пока лишь законодательной, всё-таки обратили внимание на проблему. Депутат Госдумы Дмитрий Ионин обратился с запросом к главе Минздрава Михаилу Мурашко. В своём обращении Ионин отдельно подчеркнул, что с введением изменений полностью лишаются права заниматься законной деятельностью врачи – индивидуальные предприниматели, составляющие немалую часть стоматологического сообщества. Поскольку лицензию по рентгенологии сейчас можно получить только при наличии в штате медицинского работника, имеющего специализацию «рентген-лаборант» или «врач-рентгенолог».
«Согласно письму Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 4 марта 2015 г №01-5237/15 «О лицензировании индивидуальных предпринимателей» одним из условий предоставления лицензии индивидуальному предпринимателю является соответствие его персонифицированных данных установленным требованиям, а именно, образования, специальной подготовки, стажа, и т.д. Поэтому действие лицензии может распространяться исключительно на получившее её физическое лицо. Так как в настоящее время не предусмотрено получение специализации по рентгенологии для стоматологов, то врач-стоматолог индивидуальный предприниматель ни при каких обстоятельствах не имеет в РФ возможности получить медицинскую лицензию по рентгенологии, даже если полностью выполнит требования по оснащению рентгеновским аппаратом своего кабинета», – пишет в своём обращении депутат Госдумы, прося отложить вступление в силу новых приказов во избежание коллапса деятельности стоматологических организаций.
Постановлением Правительства РФ от 10.04.2020 № 479 стоматологическая практика отнесена к отраслям экономики, наиболее пострадавшим от пандемии коронавируса. В Свердловской области весной этого года после подписания губернатором Евгением Куйвашевым указа № 100-УГ фактически действовал запрет на работу стоматологических кабинетов – он был отменён только 18 мая. Сейчас стоматологии работают при условии соблюдения профилактических санитарно-эпидемиологических мер.
Вводимые с 1 января 2021 года правила вновь ставят многие стоматологические организации на грань выживания. В своём коллективном обращении (есть в распоряжении veved.ru) стоматологи Свердловской области просят Минздрав исключить обязательное требование оформления врачом-рентгенологом протокола по рентгеновским RVG-снимкам, а оформление протокола по КТ 3D и ОТПГ снимкам делать только по желанию пациента. Кроме того, в обращении ставится вопрос о возможности отказа от обязательной установки ортопантомографа.
С 1 января 2021 года вступают в силу два приказа Министерства здравоохранения РФ – № 560н от 9 июня 2020 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» и № 786н от 31 июля 2020 года «Об утверждении правил проведения рентгенологических исследований».
Согласно содержащимся в них нововведениям, рентгенологические исследования теперь должны проводить только врач-рентгенолог или рентген-лаборант, а в течение 24 часов после снимка ими обязательно должен быть выдан протокол с описанием результатов обследования.
Кроме того, теперь каждая стоматология будет обязана иметь, как рентген-аппарат для прицельных дентальных снимков (радиовизиограф), так и ортопантомограф (ОПТГ), что, согласно СанПиН, требует дополнительной площади кабинета.
Вопрос о рентген-кабинетах назрел уже давно
Фото: Олег Гнусин
Директор екатеринбургской стоматологической клиники «ПрезиДЕНТ» Олег Гнусин признаёт, что изменения в нормативно-правовом регулировании работы рентген-кабинетов нужны, однако не те, что предлагает Минздрав:
«Начнем с того, что вопрос о рентген-кабинетах назрел уже давно – требуется замена старого закона об организации рентген-кабинетов. Старые, ещё советские СанПиНы рассчитаны на рентген-аппараты, выпущенные у нас в СССР – излучения на них зашкаливали, так как не было предусмотрено защиты от излучения. Современное рентген-оборудование мировых лидеров модернизировано и улучшено по нормам и требованиям рентгенологов и физиков всего мира. И только наши физики и Минздрав не принимают эти нормы.
Смысл изменений должен быть в том, чтобы заменить старое неинформативное оборудование на новое, то есть разрешить (если этого хотят врачи и пациенты) установить КТ 3D (томограф, позволяющий получить цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы – прим. ред.) вместо устаревших аппаратов ОПТГ (ортопантомограмма – метод рентгеновской съёмки, позволяющий получить развёрнутое на плоскости панорамное изображение зубов с челюстями и прилежащих к ним отделов лицевого скелета – прим. ред.), а так же RVG (радиовизиографическое исследование, делающееся с помощью аппарата для прицельных снимков и позволяющее увидеть полную картину состояния одного-двух зубов – прим. ред.) в каждом кабинете для лучшей диагностики, без дополнительных требований – врачи и пациенты довольно грамотные в этих вопросах».
Фото: Олег Гнусин
Гнусин считает, Минздрав никак не способствует решению одной из важнейших проблем в сфере в кризис - выжить и сохранить рабочие места.
«Ведь никого не удивляет рамки рентгена на всех вокзалах и в аэропортах! И требований защиты, как заметили, там нет – все толпами стоят и сдают сумки и делают рентген с поднятым руками. И вместо этих новых законов для облегчения жизни врачей и пациентов Минздрав делает всё в точности до наоборот – выпускает эти приказы, да ещё и в кризис – когда финансовая сторона – выжить и сохранить рабочие места – наиболее актуальна.
То есть предлагают установить дополнительно к имеющимся ещё и аппарат ОПТГ, а это 1,5 – 2 миллиона рублей просто так, поскольку многие аппараты КТ 3D делают такие снимки. Вдобавок к этому описание снимков рентгенологами, которых в институте не учат делать описание стоматологических заболеваний. А вот врач-стоматолог получает эти знания. И где логика? её нет – очередные поборы за согласования допоборудования и проекты», – возмущается Гнусин.
Схожего мнения придерживается хирург-имплантолог стоматологии «White», депутат Екатеринбургской гордумы Владимир Козлов:
«Аппарат ОПТГ стоит около миллиона рублей. Когда клиники, которые могут себе позволить его купить, купят, эти расходы переложат на пациентов, то есть, грубо говоря, будут всем избыточно назначать эти исследования. Скорее всего, будет какой-то план по снимкам – снимок ОПТГ стоит порядка 1000 рублей, будет в месяц снимков сто план поставлен врачам, и они будут просто дополнительно назначать эти снимки, обосновывая их необходимостью, хотя на самом деле они не так и необходимы».
Клиники уйдут на нелегальное положение
«Во-первых, для того чтобы установить этот аппарат, нужно, чтобы рентген кабинет обладал определенной квадратурой – 8 квадратов он должен быть плюс на каждый дополнительный рентгеновский аппарат 4 квадрата. То есть, либо у тебя есть это помещение, и ты можешь купить, и это тогда хорошо, а если не можешь, то придется что-то переделывать, искать какие-то квадратные метры, делать реконструкцию помещений. Это тоже дополнительные финансовые затраты.
Другая сторона вопроса: для того чтобы ввести в эксплуатацию аппарат, нужно санэпидразрешение в Роспотребнадзоре – это и раньше длилось где-то около месяца, сейчас, если это будет массово, я не знаю, как они будут выдавать, но работа с нарушением этих правил, которые установлены новым приказом Минздрава с 1 января, – это оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Собственно говоря, это состав уголовного преступления – несоблюдение этих правил можно подвести под 238-ю статью УК. И формально состав возникнет в момент, как вступит в действие порядок, и когда у вас не будет оборудования», – говорит Козлов.
Ортопантомограф. Фото: Олег Гнусин
Козлов также считает, что многие клиники либо уйдут в подпольную работу, сняв вывеску, либо закроются вовсе: «Я думаю, что частично закроются клиники, небольшой процент вообще в нелегальное положение уйдет – не знаю, снимут вывеску, кто-то, скорее всего, будет просто ждать, пока к нему не придут, - считает депутат, - Но когда начнут приходить – это будет всё печально, после прихода контролирующих органов, скорее всего, будет закрытие бизнеса, если он недостаточно крупный. У крупных-то это оборудование есть, а небольшие стоматологии, они под ударом».
Пациенты однозначно пострадают
Фото: Олег Гнусин
Владимир Козлов уверен, что пациенты однозначно пострадают, потому что все расходы по оборудованию, которые понесут клиники, будут однозначно переложены на пациентов, и невозможно будет определить, назначено ли исследование целесообразно, или для того чтобы отбить расходы на оборудование.
«Второй момент – это описание снимков врачом-рентгенологом. Рентгенолог теперь по новому приказу должен в течение 24 часов составить на снимок акт в установленной форме, и передать в клинику. Во-первых, врачи-рентгенологи не очень понимают в стоматологии, во-вторых, в стоматологии идет огромный объём снимков, то есть может быть до 30–40 в смену, и такой объем заключений – я просто слабо представляю, кто сможет такой объем заключений сделать. Это надо, чтобы несколько рентгенологов в штате были. Скорее всего, будет так: врачи-рентгенологи будут продавать свою подпись и печать, а врачи-стоматологи уже сами будут писать заключение. Но опять же, эти подпись и печать будут стоить порядка, думаю, что 200 рублей, и, соответственно, снимки будут дороже.
Сейчас врач-стоматолог сам интерпретирует, смотрит, определяет, потому что врач-стоматолог учился на это, это его повседневная забота, он знает куда смотреть и что смотреть. Врачи-рентгенологи никогда наши снимки не смотрели, потому что они в этом не разбираются. Более того, есть снимки специализированные, как телерентгенограмма – это боковая проекция головы, используется в ортодонтии, там углы между костями считаются, этот снимок представляет чисто математический интерес для ортодонта, он нужен для планирования лечения, все рентгенологические образования вообще там не важны, а сейчас его тоже нужно будет описывать рентгенологу – никто не понимает, для чего это и что там описывать», – поделился с veved.ru Козлов.
Владимир Козлов (справа). Фото: Facebook Владимир Козлов
Коллега Владимира Козлова по думе, депутат Константин Киселёв поднял эту проблему у себя в Facebook: «Как вы думаете: ситуация с пандемией привела к тому, что федеральные власти одумались, прекратили "оптимизацию" медицины, начали вкладывать в здравоохранение деньги и задумались о стратегии? Ответ: сильно сомневаюсь. Тому доказательство – ситуация со стоматологией.
Теперь на каждый снимок отчёт, писанина, протокол. Не лечение, не для пациента, а для отчётности, для бумажки. А это время, время и время. <…> И главное. Цены. Поднимется ли цена? Станет ли стоматологическая помощь доступнее? Ну-ну. Рост цен гарантирован, доступность будет снижаться. И сейчас все не дёшево. И сейчас не всякий может себе позволить регулярное обследование. И сейчас идём только тогда, когда уже терпеть нет сил. А что будет с такими приказами Минздрава? Нас опять обрекают на болезни, на страдания, на бесправие».
«Надежды на разум федеральной власти давно нет»
«В завершении темы хотел бы отметить, что власти уже пора прислушиваться к бизнесу любого уровня и для принятия каких-либо законов или приказов советоваться с сообществами и ассоциациями всех уровней. И только совместно можно добиться улучшения жизни наших граждан», – заявляет Олег Гнусин.
Но власть, похоже, привыкла сначала делать, а потом думать. И далеко не факт, что после того как подумает, решит прислушаться к другому мнению. Вот что по этому поводу пишет Киселёв:
«Сразу после первого письма в мой адрес обратился в Минздрав. Вчера получил ответ. Его суть: мы создали рабочую группу, мы подумаем. Это все. Это вся забота Минздрава о нашем здоровье. Вместо того, чтобы повышать доступность, предпринимать меры по снижению стоимости стоматологических услуг, стимулировать конкуренцию на рынке, ОНИ там наверху создали рабочую группу. Красавцы. Надежды на разум федеральной власти давно нет. Более того, все больше уверенности в ее маразме.»
Но представители федеральной власти, пока лишь законодательной, всё-таки обратили внимание на проблему. Депутат Госдумы Дмитрий Ионин обратился с запросом к главе Минздрава Михаилу Мурашко. В своём обращении Ионин отдельно подчеркнул, что с введением изменений полностью лишаются права заниматься законной деятельностью врачи – индивидуальные предприниматели, составляющие немалую часть стоматологического сообщества. Поскольку лицензию по рентгенологии сейчас можно получить только при наличии в штате медицинского работника, имеющего специализацию «рентген-лаборант» или «врач-рентгенолог».
«Согласно письму Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 4 марта 2015 г №01-5237/15 «О лицензировании индивидуальных предпринимателей» одним из условий предоставления лицензии индивидуальному предпринимателю является соответствие его персонифицированных данных установленным требованиям, а именно, образования, специальной подготовки, стажа, и т.д. Поэтому действие лицензии может распространяться исключительно на получившее её физическое лицо. Так как в настоящее время не предусмотрено получение специализации по рентгенологии для стоматологов, то врач-стоматолог индивидуальный предприниматель ни при каких обстоятельствах не имеет в РФ возможности получить медицинскую лицензию по рентгенологии, даже если полностью выполнит требования по оснащению рентгеновским аппаратом своего кабинета», – пишет в своём обращении депутат Госдумы, прося отложить вступление в силу новых приказов во избежание коллапса деятельности стоматологических организаций.
Пострадавшая отрасль
Постановлением Правительства РФ от 10.04.2020 № 479 стоматологическая практика отнесена к отраслям экономики, наиболее пострадавшим от пандемии коронавируса. В Свердловской области весной этого года после подписания губернатором Евгением Куйвашевым указа № 100-УГ фактически действовал запрет на работу стоматологических кабинетов – он был отменён только 18 мая. Сейчас стоматологии работают при условии соблюдения профилактических санитарно-эпидемиологических мер.
Вводимые с 1 января 2021 года правила вновь ставят многие стоматологические организации на грань выживания. В своём коллективном обращении (есть в распоряжении veved.ru) стоматологи Свердловской области просят Минздрав исключить обязательное требование оформления врачом-рентгенологом протокола по рентгеновским RVG-снимкам, а оформление протокола по КТ 3D и ОТПГ снимкам делать только по желанию пациента. Кроме того, в обращении ставится вопрос о возможности отказа от обязательной установки ортопантомографа.
© Вечерние ведомости
Читать этот материал в источнике
Читать этот материал в источнике
В Екатеринбурге «сотрудники поликлиники» воруют деньги пациентов
Суббота, 23 ноября, 13.04
В Свердловской области водитель на внедорожнике насмерть сбил двух юных велосипедистов
Суббота, 23 ноября, 12.37
В Екатеринбурге в начале недели продолжат рассмотрение «тюменского дела»
Суббота, 23 ноября, 12.06